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眉山市彭山区城镇职工基本医疗保险政策宣传资料

发布时间:2016-07-12 作者: 来源:

眉山市彭山区城镇职工基本医疗保险政策宣传资料  

(2016年)  

一、缴费标准

2016年度城镇职工基本医疗保险最低缴费基数为3430元/月,缴费比例为9.5%(其中单位缴纳7.5%,个人缴纳2%);公务员医疗补助按缴费基数的3%缴纳(缴纳了公务员医疗补助费的人员,其商业补充医疗保险费在公务员医疗补助费中列支);补充医疗保险缴费标准为320元/人/年。  

二、缴费方式

(一)参保单位必须在每月初(季初、年初)缴纳职工基本医疗保险医疗保险,否则,将影响参保人员的住院报账、特殊门诊享受、个人账户划拨;(二)灵活就业人员在每年3月底前一次性缴纳医疗保险。  

三、个人账户

(一)参保单位和个人按时足额缴费后,医保局按规定办理并及时划拨个人账户;  

(二)不缴费的退休人员,其个人账户由医保局每月按时划拨。  

(三)当年个人账户金额=缴费基数×2%+本人年龄×周岁增资额(2016年周岁增资额为9元/周岁)。  

四、享受待遇时间

(一)新参保单位,职工从参保缴费的次月开始享受;灵活就业人员从参保缴费的次月起第7个月开始享受。  

(二)用人单位和灵活就业人员不按时足额缴费的,从中断缴费次月起,依法暂停医疗保险待遇。  

1、中断缴费3个月(含3个月)以内,按规定足额补缴,连续享受职工基本医疗保险待遇。  

2、中断缴费3个月以上6个月以下,可以办理补缴。用人单位按规定足额补缴后,缴费年限连续计算,并按规定享受医疗保险待遇;灵活就业人员按规定足额补缴后,缴费年限连续计算,补划个人账户,并从补缴之日起享受新发生的住院报销待遇。  

3、中断缴费6个月及以上,不再办理补缴,之前的缴费年限作为累计缴费年限计算。  

五、住院报销比例

(一)在职人员按72%+年龄×0.3%计算,退休人员按75%+年龄×0.3%计算。  

(二)一级医院报销比例上浮5%,三级医院报销比例下浮5%,重大疾病增加5%的报销比例。  

(三)职工基本医疗保险最高报销比例不超过95%。  

六、起付标准

一级医院(含未定级)360元,二级医院460元,三级医院660元;退休人员起付标准比在职职工减少100元;重大疾病一个自然年度内只付一次起付标准。  

七、市内就医

(一)参保人员因病住院可持社会保障卡在眉山市辖区内已开通联网结算的定点医院即时结算。  

(二)参保人员使用个人账户可持社会保障卡在眉山市辖区内已开通联网结算的定点医院、定点药店即时结算。  

八、市外就医

(一)本地居住的参保人员如病情需要转眉山市以外的医院住院治疗的,转院前(急救和危重病人可先转院治疗,3日内补办审批手续)须凭二级以上医院出具的转诊单到区医保局申请备案,转入医院须是已接入异地就医联网即时结算的省级平台医院,医保局对符合转诊转院规定的参保人员予以登记,录入转诊转院资料,所发生的医疗费可在转入医院即时结算。

(二)长期异地居住的退休人员和常驻外地的工作人员,应持社会保障卡和本人身份证到医保局办理异地就医登记备案申请手续,因病住院后在已接入异地就医联网即时结算的省级平台医院住院,所发生的医疗费可在该院即时结算。

(三)1、急诊抢救等原因在非定点医院住院的医疗费;2、经医保局同意转市外治疗、异地安置及出差、探亲、旅游等期间突发疾病产生的住院医疗费,并且就诊地未开通异地结算的。以上医疗费用,于出院2个月内凭本人身份证、本人银行卡、住院发票原件、出院证明、住院费用明细清单到医保局二楼大厅职工医保股办理审核手续,医保局30个工作日内审核完毕,并将统筹基金支付金额转患者本人银行账户内。  

九、重大疾病门诊特殊诊疗管理

(一) 重大疾病门诊特殊诊疗实行“定医院、定医师、定药品”的管理办法,在备案医疗机构发生的与重大疾病相关的门诊特殊治疗费用和特需检查费用,视同住院医疗费用,按有关规定予以报销,每季度报销一次。

(二)重大疾病门诊特殊治疗的范围包括各种白血病、恶性肿瘤放化疗,慢性肾功能衰竭透析治疗,器官移植术后、心脏换瓣术后、心脏安置起搏器术后、心脏安置支架术后2年内的抗排异治疗,精神病药物治疗,艾滋病发病期间机会感染的抗感染治疗。  

(三)重大疾病门诊辅助治疗列入门诊特殊疾病范围内,报销标准2000元/年/人。  

十、最高报销限额2016年职工基本医疗保险最高报销限额为25万元。

十一、补充医疗保险赔付标准分中、高两段。(一)中段是在基本医疗保险最高支付限额内且符合基本医疗保险统筹基金支付范围的,个人比例自付部分按90%赔付;(二)高段是在最高支付限额以上且符合基本医疗保险统筹基金支付范围(不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分、比例自付部分)按90%赔付。

十二、公务员医疗补助缴纳了公务员医疗补助的参保人员因病住院,可享受公务员补助,补助标准为:每次住院医疗费用在3000元以下的补助400元、3000-6000元的补助600元、6000以上的补助800元;住院医疗费用低于或等于起付线不予补助。

咨询电话:028-37611238 (职工审核股)  

028-37625125 (基金征缴股)  

2016年1月1日  

关闭

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